個人/團體報名：
個人 團體

分析師多人報名優惠：二人優待1,500元/人、三人優待1,300元/人、四人優待$1,200元/人、五人優待$1,000元/人。
註1：報名繳費後，請至學會官網>會員專區>入會程序>填寫「線上申請」表單
(http://www.medinfo.org.tw/html/addMember.html)。考試結束後，學會將協助辦理入會。

完成報名後，務必電郵（jcmit.tw@gmail.com）檢附相關證明文件，以利本會確認符合報考分析師資格。

請選擇團體報名聯絡人：
嘉南藥理大學: 蔡岱恩輔英科技大學: 黃珮慈三軍總醫院: 林宜歆長榮大學: 劉叡穎輔仁大學: 邱若彤國立臺北護理健康大學: 黃智揚輔仁大學醫資學程: 邵澄馨高雄醫學大學: 魏春旺慈濟科技大學: 劉巧君長榮大學: 張智揚銘傳大學: 謝易霖

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*報名人資料（請確實填寫，將影響證書正確性）

*報名身分別：
學生非會員會員身障生低收入戶
（請於繳款後提供身障生證明文件，寄至jcmit.tw@gmail.com，選擇團體報名，報名優惠不再進行折扣，謝謝） （請於繳款後提供低收入戶證明文件，寄至jcmit.tw@gmail.com，選擇團體報名，報名優惠不再進行折扣，謝謝）

*中文姓名：
範例：林雅婷

*英文姓名：
範例：LIN, YA-TING （建議同護照-查詢）請同範例，姓在前、名在後，將影響證書正確性。

*身分證字號/居留證 統一證號：
範例：身份證(英文字請大寫)A123456789 或 居留證-統一證號AC12345678

*出生日期：
請填寫西元年，範例：1980/01/01

*聯絡電話：
範例：022739291
分機：

*行動電話：
範例：0975776769

*信箱：
請填寫完整信箱

*請再輸入一次E-mail：

*機構屬性：
公立/私立大學 公立/私立學院 公立/私立專科 其他（請填全銜名稱）

機構名稱：

機構名稱：

*科系或部門名稱：
範例：醫務管理學系（請填全銜名稱）

年級（在學生請填寫）：

最高學歷：
專科 大學 碩士 博士

*郵遞區號：
 範例：244020

*郵寄地址（考試相關文件收件地址，請完整填寫）
範例：新北市林口區仁愛路二段259號11樓

收據抬頭：（不須抬頭得免填）

統一編號： （不須統編得免填）

*希望考場：
北 中 南 東

備註：
請填寫會員編號或身心障礙者需要之協助。

資料之使用：
因個人資法保障報名者之隱私權益，學會在此聲明報名所蒐集之個人資料僅限用於執行證照考
試之業務用途，不作為其他目的使用。